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一、概述

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長，病程可持續達2至3個月，常在發病數天內出現角膜潰瘍。

二、病因

真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。

1.常見致病真菌

為鐮刀菌和曲霉菌。其他還有念珠菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。

2.眼部植物性外傷心史

常見有樹枝、甘蔗葉、稻草等刺傷。

3.局部抵抗力下降

如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術后，致病真菌可侵犯角膜，因為3%－28%健康人的結膜囊中也可分離出這些真菌。

4.機體免疫功能失調

與一些菌種的發病有關。如全身或局部長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素或免疫抑制劑。

三、臨床表現

起病緩慢，亞急性經過，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜浸潤灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應形成的免疫環。有時在角膜病灶旁可見偽足或衛星樣浸潤灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，黏稠或呈糊狀。真菌穿透性強，進入前房或角膜穿破時易引起真菌性眼內炎。

四、檢查

實驗室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%－20%氫氧化鉀濕片刮片及培養均為陰性，而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢。此外，免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術也用于真菌角膜炎的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查，可直接發現病灶內的真菌病原體。

五、診斷

根據角膜植物損傷史，結合角膜病灶的特征，可作出初步診斷。

六、治療

美國藥典認可的惟一眼用抗真菌滴眼劑，眾多專家一致推薦的一線眼部抗真菌藥物；殺滅眼部念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌的首選治療藥物。

1.兩性霉素B

是從鏈絲菌培養液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，使細胞膜通透性和電解質平衡改變，導致真菌停止生長。由于哺乳動物細胞(如紅細胞、腎小管上皮細胞等)的細胞膜含固醇，故全身應用時可導致溶血和腎臟等器官的毒性反應。兩性霉素B在臨床上應用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約90%以上與血漿蛋白結合，因此不能透過血-房水屏障，且全身應用毒副作用大。眼用制劑在角膜內穿透性差，對深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報道兩性霉素B7.5～10&micro；g前房內注射治療嚴重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應。

兩性霉素B滴眼在感染嚴重時，每小時1次，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，每1～2小時1次，2%眼膏夜間應用也能取得較好效果。

2.新型三唑類(Triazoles)藥物

三唑類藥物通過與細胞內的細胞色素P450結合，抑制真菌細胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損害真菌細胞膜的結構和功能，同時使細胞內過氧化物大量堆積，造成真菌死亡。

氟康唑是一種臨床上廣泛應用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，動物和臨床實驗證實口服氟康唑對眼部念珠菌、隱球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，靜脈滴注2次/d，滴眼劑(或眼膏)為1%濃度，重癥感染為每15分鐘1次，結膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應用刺激小，連續滴眼2個月，未見明顯毒副作用。

伊曲康唑(斯匹仁諾，Itraconazole)為粉藍色膠囊，內含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應用為200mg，1次/d，總療程不超過3周。最常見副作用有肝功能損害及胃腸道反應。

3.那他霉素

那他霉素是從鏈絲菌培養液中分離的四烯類抗真菌藥物，為廣譜抗真菌抗生素，對曲霉素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效，抗真菌的原理與兩性霉素B相同。由于那他霉素難溶于水，臨床常用混懸液，但此液對角膜結膜通透性極差，因此，滴眼液僅用于治療淺表的角膜感染灶。

目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用于眼內注射，該藥對視網膜有嚴重的毒性作用。

4.免疫抑制藥

研究發現許多真菌的天然代謝產物具有對其他真菌的毒性作用，從而抑制共生真菌的競爭生長。環孢霉素A(cyclosporineA，CSA)，FK506和西羅莫司(雷帕霉素)，它們除可作為免疫抑制藥抑制T細胞激活的信號傳導途徑，還能作為毒素抑制與其競爭的真菌的生長。

由于全身性真菌感染多與機體免疫功能低下有關，一般認為真菌感染病人應用免疫抑制藥會加重病情。動物實驗證實小鼠系統性白念菌感染時應用環磷酰胺會損害機體防御機制而加重感染，但應用CSA和FK506并不加重感染，可能因為CSA和FK506在抑制機體免疫功能的同時抑制了真菌的生長。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關，機體免疫狀態并不起作用，對這些感染局部應用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果，具體療效有待于進一步活體實驗證實。

5.其他

氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應用于臨床近40年，對許多革蘭陽性、陰性細菌、阿米巴原蟲、沙眼衣原體等具有抑制作用。

6.聯合用藥

細菌感染時藥物的選擇及聯合用藥方案已研究得較為深入。對抗真菌藥物聯合應用的研究多限于體外實驗和動物實驗，人體試驗觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性霉素B或氟康唑聯合應用有協同作用，能減少藥物用量，降低毒副作用，并延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產生。分析為后兩者破壞真菌細胞膜，從而利于前者穿透進入真菌細胞發揮作用。利福平和兩性霉素B合用亦有協同作用。伊曲康唑與兩性霉素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、曲霉菌和隱球菌感染有協同作用，伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。